طرح­واره درمانی

بالغ بر 30 سال پیش آرون تی بک(به نقل از حمیدپور، 1392) بر عملکرد طرح­واره[1] ها ی شناختی به عنوان بنیادی ترین عامل در نظریه ی اختلالات هیجانی تاکید کرد. طرح­واره ها همچنین، نقشی اساسی در ایجاد و تداوم اختلالات روانشناختی و همچنین در عود[2] و بازپیدایی[3] دوره های اختلال دارد. علی رغم جایگاه مرکزی طرحواره های شناختی در نخستین نوشته های شناخت درمانی، تکنیک های شناختی و رویکردهای درمانی که بعدا از آن استخراج شدند تمایل به ردیابی شناختها در سطح افکار خودآیند منفی، عقاید واسطه ای[4] و سبکهای اسنادی داشتند. در شیوه ای مشابه، برنامه های درمانی ایجاد شده گرایش به کوتاه مدت بودن داشتند و توجه نسبتا کمی به فرایندهای در سطح طرح­واره می­شد(حمیدپور، 1392). طرحواره درمانی که توسط یانگ و همکارانش به وجود آمد(1999)، درمانی نوین و یکپارچه است که عمدتا بر اساس بسط و گسترش مفاهیم و روشهای درمان شناختی –  رفتاری کلاسیک بنا شده است. طرحواره درمانی اصول و مبانی مکتبهای شناختی – رفتاری، دلبستگی، گشتالت، روابط شی، سازنده گرایی و روانکاوی را در قالب یک مدل درمانی و مفهومی ارزشمند تلفیق کرده است. این شیوه ی درمان، سیستم جدیدی از رواندرمانی را تدارک می بیند که مخصوصا برای بیماران مبتلا به اختلالهای روانشناختی مزمن و مقاوم که تاکنون یک مساله ی بغرنج در درمان محسوب می شدند، مناسب است. تجارب بالینی ما نشان می دهد، بیمارانی که دچار اختلالات شدید شخصیتی هستند و نیز افراد مبتلا به مشکلات چشمگیر منش شناختی که چنین مسایلی شالوده ی اختلالات محور I آنها را تشکیل می دهد به طرحواره درمانی خیلی خوب پاسخ می دهند( البته گاهی اوقات در ترکیب با سایر رویکردهای درمانی)(یانگ، کلوسکو[5] و ویشار[6] ، 2009). طرحواره درمانی از شناخت درمانی بک استخراج شده است(شارف[7]، 2011). قبل از این که طرحواره درمانی به وجود بیاید، اختلال شخصیت مرزی و بسیاری از اختلال های روانشناختی، در ابتدا با دیدگاه روان تحلیلی درمان می شدند. استفاده از شناخت درمانی برای درمان اختلالات شخصیت در ابتدا به وسیله ی آرون بک و آرتور فریمن و همکارانشان در کارشان تحت عنوان شناخت درمانی اختلالات شخصیت(1990) معرفی شد( ارنتز[8] و ون گندرن[9] ، 2009). درمان اثربخش رفتاری- شناختی برای بساری از اختلالات محور 1 شامل، اختلالات خلقی، اضطرابی، جنسی، خوردن، بدنی شکل و استفاده از مواد در دسترس است(بارلو[10] ، 2001؛ به نقل از الدهام[11] ، اسکودل[12] و بندر[13] ، 2007). با این حال اگرچه بسیاری از بیماران با این شیوه ی درمانی(رفتار درمانی شناختی کلاسیک) مشکلاتشان حل می شود، ولی بسیاری از آنها به این نوع درمان جواب نمی دهند. شناخت درمان مبتنی بر طرحواره برای اختلالات شخصیت مانند اختلال مرزی و همچنین مشکلات دشواری مانند اختلال خوردن، سوءاستفاده از کودک و سوءمصرف مواد به وجود آمد(شارف، 2011).

چنانچه بخواهیم به تعریف طرح­واره بپردازیم، آن را اینگونه می توان بیان کرد: طرح­واره ساختاری شناختی به منظور می­رسند، رمز گردانی و ارزیابی محرکی است که موجود زنده در معرض آن قرار گرفته است.  بر اساس ماتریس طرح­واره­ها، فرد قادر می­شود تا وضعیت خود را در ارتباط با زمان ومکان تعیین و تجربه­های خود را به روش معنی داری طبقه بندی و تفسیر کند. بک و همکاران معتقدند که در حیطه آسیب شناسی روانی، واژه طرح­واره ساختارهایی شامل محتوای شخصی سازی شده با ویژگی­های فردی هستند که در اثر اختلال­هایی، از جمله افسردگی، اضطراب، حمله های هراس و وسواس ها فعال می شوند(آرنتز و جیکوب، 2013).

مطلب مرتبط :   اعاده حیثیت چیست؛ شرایط و نحوه تقاضای آن

طرح­واره تعمیم یافته ترین سطح شناخت است که در مقابل تغییر مقاوم است و تأثیر عمیق و قدرت مندی بر شناختار­ها و هیجان­های فرد دارد(یانگ، 2009). افکار خود­ایند منفی و فرض های بنیادین بینابینی به گونه چشمگیری تحت تأثیر طرح­واره­ها قرار می­گیرند  به ویژه، این تأثیر زمانی قدرت­مندتر است که طرح­واره­ها فعال شوند.

در مجموع، طرح­واره­ها نسبت به تغییر بسیار مقاوم هستند(به نقل از یانگ، 2011)، چون:

1-برخی از طرح­واره­ها پیوندی قوی با هیجان­ها و تجربه­های گذشته فرد دارند؛

2- طرح­واره­ها در طول زندگی فرد پایدار باقی می­مانند، در نتیجه می­توان آن­ها را به عنوان قسمتی از هویت فرد در نظر گرفت؛

3- این طرح­واره­ها ممکن است توسط افراد مهم زندگی فرد، تأیید یا تقویت گردند.

4-نحوه تأثیر طرح­واره­ها بر رفتار فرد توسط پردازش­های فکری وی تعیین می شود.

5-رفتار­های آموخته شده در نتیجه فعال شدن طرح­واره­ها امکان بروز پیدا می­کنند.

 

ضرورت پدیدآیی طرح­واره درمانی

نگاهی بر زمینه درمان شناختی­-رفتاری کمک می­کند تا دلیل این که چرا یانگ ضرورت طرح­واره درمانی را احساس کرد، تبیین شود. متخصصان و پژوهش­گران درمان­های شناختی-رفتاری  پیشرفت­های چشمگیری در پدیدآیی و گسترش درمان­های روان شناختی مؤثر برای اختلال محور یک، از جمله اختلال­های خلقی، اضطرابی، جنسی، خوردن، جسمی سازی و سوء مصرف مواد ایجاد کرده­اند. این درمان­ها در سنت خود کوتاه مدت بوده­اند (در نهایت 20 جلسه) و بر کاهش علامت­ها، مهارت­ها و حل مسئله در زندگی جاری بیمار متمرکز هستند(رافائل و یانگ[14]، 2012).

مشکل­های خصیصه­ای، به شیوه­های گوناگون می­توانند باعث کاهش میزان پاسخ­دهی اختلال­ها به درمان های شناختی-رفتاری سنتی شوند. برخی بیماران که به دلیل علامت­های مربوط به محور یک از جمله اضطراب و افسردگی، مراجعه می­کنند، نه تنها در پیشرفت روند درمان شکست می­خورند، بلکه پس از ختم درمان علامت­های آن­ها عود می­کند.  در بیماران مبتلا به اختلال­های محور یک که به درمان های شناختی- رفتاری پاسخ خوبی می­دهند، باید دانست که پس از بر طرف شدن علامت­ها، مشکل­های خصیصه­ای آن­ها مرکز درمان قرار می­گیرد. در دسته دیگری از بیماران که برای درمان شناختی-رفتاری مراجعه می­کنند(رافائل و یانگ، 2012)، علامت­های مشخصی که آماج درمان قرار گیرد، به چشم نمی­خورد.  مشکل­های این دسته، مبهم یا نا مشخص است، و یا این که پیش آینده­های مشخصی را که بتوان با شروع مشکلات مرتبط دانست، ذکر نمی­کنند. این دسته از افراد احساس می­کنند که مشکلی در زندگی آن­ها وجود دارد، و یا این که فقدانی در زندگی دارند، اما نمی­دانند که چیست. معمولاً این افراد،­ دارای مشکل­هایی در زمینه رابطه­های بین فردی در زندگی یا در محل کار خود هستند(آرنتز و جیکوب[15] ، 2013).

چهار ویژگی عمده در مبتلایان به اختلال­های شخصیت وجود دارد، که آن­ها را برای درمان شناختی-  رفتاری استاندارد نامناسب می­سازد:

مشکل های مبهم و آشفته[16]

بیماران مبتلا به اختلال­های خصیصه­ای، بسیاری اوقات آمادگی لازم را برای بیان مشکل­های مشخص و قابل تعریفی که کانون درمان قرار بگیرد، ندارند. معمولا” این قبیل بیماران مشکل­های مشخصی را در انطباق و سازگاری در زندگی  و ارتباط­های بین فردی خود نشان می­دهند، اما در عین حال، شکایت­های فراوان و مبهمی دارند، به گونه­ای که نمی­توان با استفاده از درمان شناختی- رفتاری به هدف درمانی خاصی رسید(فوناگی[17]، 2012).

مطلب مرتبط :   اعتمادسازی در سازمان؛ چطور اعتماد کارمندان را جلب کنیم؟

 

مشکل در رابطه های بین فردی

مشکل در رابطه­های بین فردی، در بسیاری موارد، هسته اصلی مشکل­های این گروه از بیماران است. در شناخت درمانی سنتی انتظار می­رود بیمار رابطه مشارکتی در جلسه ها با درمان­گر خود بر قرار کند، در­حالی که برای بیماران مبتلا به اختلال­های خصیصه­ای این امر بسیار دشوار است.  برخی از این بیماران هیچ­گونه رابطه­ای با درمان­گر برقرار نمی­کنند و برخی دیگر، به طور افراطی به درمانگر وابسته می شوند(فوناگی، 2012).

انعطاف نا­پذیری

در شناخت درمانی سنتی، فرض می­شود که باید بیماران به میزان قابل ملاحظه­ای از ویژگی انعطاف پذیری برخوردار باشند­ تا بتوانند افکار و رفتار­های خود را از طریق تحلیل تجربی و دیگر تکنیک­های شناختی-  رفتاری تعدیل کنند. چون  یکی از علامتهای مشخص اختلال­های شخصیت، وجود رگه­های انعطاف نا­پذیری است, تکنیک­های استاندارد شناخت درمانی به تنهایی در درمان این بیماران موفقیت آمیز نیست. حتی، در بیمارانی که افکار و یا اعمال غیر انطباقی و ناسازگارانه خود را تشخیص می­دهند، باز هم تجربه ناامید کننده­ای پیرامون تغییر احساس­ها، رفتار­ها یا باور­های بنیادین خود در این روش درمانی به دست می­آورند(رافائل و یانگ، 2011)

 

 

اجتناب

چون بیماران مبتلا به اختلال­های خصیصه­ای، به طور دیر پا از تجربه احساس­های نا­خوشایند خود می­گریزند (اجتناب هیجانی )و در عین حال از افکار دردناک خود روی گردانند(اجتناب شناختی )، بنابراین تکنیک­های استاندارد شناختی غالبا” در  دستیابی به افکار و احساس­های غیر انطباقی در این افراد ناموفق است. یانگ معتقد است که این­گونه اجتناب­ها در نتیجه شرطی سازی بیزارانه به وجود می­آید. بدین معنا که اضطراب و افسردگی به مرور زمان با خاطره­ها و شناختار­های ناخوشایند پیوند می­یابند و در نتیجه، منجر به اجتناب در فرد مبتلا می­انجامند(رافائل و یانگ، 2011).

با توجه به دلایلی که ذکر شد طرح­واره درمانی را به منظور درمان بیماران مبتلا به مشکل­های خصیصه­ای پی­ریزی کرد. در واقع، این درمان، پاسخی به ناکامی­های درمانی ناشی از کاربرد تکنیک­های شناختی- رفتاری استاندارد در مورد بیماران مبتلا به مشکل­های خصیصه ای دیر پا است. طرح­واره درمانی در درمان افسردگی  و اضطراب دیرپا، اختلال­های خورد و خوراک، مسایل زناشویی و مشکل­های پایدار در حفظ رابطه­های صمیمانه سازگار، اثر بخش گزارش شده است. هم چنین، این روش در مورد مجرمان و در پیشگیری از عود در میان سوء مصرف کنندگان مواد کارایی دارد(فیشر[18]،2011).

در طرح­واره درمانی به بیمار کمک می­شود تا بتواند مشکل­های دیرپای زندگی خود را در چارچوبی قابل فهم و معنادار دوباره سازمان دهد. در این مدل، طرح­واره­های ناسازگار اولیه از دوران کودکی تا اکنون ردیابی می­شوند. در این مسیر، بر رابطه­های بین فردی بیمار تأکید خاص می گردد. با استفاده از این روش درمانی، بیماران قادر می­شوند تا به مشکل های خصیصه،ای خود، به عنوان (مشکل ناهمخوان با خویشتن)نگاه کنند و برای توقف آن­ها توانمندتر گردند(یانگ، 2010).

[1] Schema

[2]Recurrence

[3]Relapse

[4]Intermediate beliefs

[5] Klosco

[6] Weeshar

[7]Sharf

[8]Arntz

[9]Van gordon

[10] Barlow

[11]Oldham

[12]Oskodol

[13]Bender

[14] Rafael & Young

[15] Jackob

2Vague problem

3Fonagy

1Fisher